2.1系统功能模块

2.1.1 住院医生工作站

1) 诊疗计划展示：一方面可以将已经书写的病历、下达的诊疗措施、检验检查结果、生命体征等按照时间进度予以摘要显示，另一方面也可以将诊疗任务予以明确的显示，支持做为诊疗任务的导航进入相应的处理环节。

2) 知识库查阅：可以在线调阅各种医学知识库内容，支持知识库的维护处理。

3) 病人基本信息修改：可以对病人基本信息进行修改完善。

4) 入院记录：可以在线直观编写病人的入院记录内容，可以在病历中任意插入文字、图片、表格及各种特殊字符，支持各种常见症状库和常见病种库病历内容的带入，支持各种临床诊疗数据的动态加入。

5) 专科入院记录：支持中医科、儿科、眼科等各专科病历的书写要求，允许针对各个科室、特定年龄段、性别等因素灵活带入相应的专科病历样式，支持各种专科特色的病历数据录入和展示。

6) 病程记录：可以方便地输入病人的首次病程记录、上级医师查房记录、转入记录、转出记录、阶段小结、各种操作记录等病程记录内容，支持知识库模板、文本模板等快捷的病历输入模式，也允许方便地将检验检查报告的内容加入到病程中来。病程记录的输出需要支持续打功能。

7) 病情摘要维护：可以维护病情摘要内容，支持从其余病历模块导入摘要信息。

8) 术前讨论：可以书写病人的术前讨论信息。

9) 术前谈话：可以书写病人的术前谈话，并打印出来签字确认。同时支持多媒体记录谈话内容。

10) 手术申请(等级管理)：可以进行手术申请处理，可以对手术等级权限进行管理控制，支持手术审批流程处理。

11) 谈话记录：可以进行各种谈话记录的配置定义、编辑和打印输出处理。

12) 操作记录：可以进行各种操作记录的编辑和打印输出处理。

13) 会诊资料：可以进行各种类型的会诊申请处理，会诊科室医生可以收到相应提醒消息，并可进行会诊记录的填写。

14) 跨科处置：可以提出各种跨科处置申请并进行相关的病历编辑操作，处置完成后自动回收权限。

15) 检验报告查看：可以在线查阅检验报告信息。

16) 检查报告查看：可以在线查阅检查报告信息。

17) 出院记录：可以填写和打印出院记录内容，相关内容支持自动带入。

18) 死亡讨论：可以填写和打印死亡病历的讨论记录。

19) 死亡记录：可以填写和打印死亡记录内容。

20) 24小时入出院记录：对于在入院24小时内死亡的病人，可以填写24小时入院死亡记录，并进行打印处理。

21) 病案首页：可以填写和打印病案首页内容，首页相关组成内容支持从其余地方的自动引入，支持病案首页打印的准入条件设置处理。

22) 护理病历查阅：可以在线查阅护理病历内容。

23) 历史病历查阅：可以在线查阅病人历史病历内容。

24) 密码修改：可以修改自己的密码。

25) 文本模板管理：可以维护科室或者个人级的各种文本病历模板

2.1.2 住院护士工作站

1) 入科确认：可以对病人入科进行正式确认处理。

2) 病人基本信息修改：可以对病人基本信息进行修改完善。

3) 入院评估单：可以在线对病人入院时情况进行评估，并进行打印处理。

4) 危重护理单：可以维护各个科室各种危重护理单据内容，进行数据采集和打印输出处理，支持24小时入出量和12小时入出量等的自动计算。

5) 一般护理单：可以进行一般护理记录数据的输入和打印输出处理。

6) 动态观察表：可以维护各个科室的各种动态观察表内容（如血糖记录单），可以在线编辑和打印输出处理。

7) 量表：可以维护各个科室的各种量表内容，并据此进行在线编辑和打印输出处理。

8) 体温单：可以按照护理病历要求输入各个时间点的体温单数据，系统能够自动计算入院天数、术后天数等内容，输入的内容自动转化成曲线输出。系统可以根据护理病历书写规范的要求对各个时间点是否要测量体温进行提示。

9) 产科护理单：可以输入和输出各种产科护理单据。

10) 新生儿护理单据：支持新生儿档案的创建，并为新生儿输入新生儿体温单等护理信息。

11) 医生病历查看：可以在线查看医生写的病历信息，并允许手工拖入到本护理病历中。

12) 密码修改：可以修改自己的密码。

13) 文本模板管理：可以维护科室或者个人级的各种文本病历模板。

2.1.3医疗质量控制

1) 质控管理规则维护：可以维护各种质控管理规则信息。

2) 病历评分表维护：可以维护环节质控和终末质控对应的病历评分表内容。

3) 待完成任务提醒：可以对管辖病人的待完成任务进行提醒和跟踪。

4) 病历自查：支持自动和手工的方式对病历存在的问题进行自查，支持与归档准入条件挂钩。

5) 科室质控：可以对科室内病历进行检查和评分。

6) 运行病历评分：可以选择特定在运行的病历进行评分，评分过程支持自动结合手工的方式进行打分，自动进行总分汇总和评级。

7) 终末病历评分：可以选择各份终末病历进行评分，评分过程支持自动结合手工的方式进行打分，支持总分自动汇总和评级

8) 病历质控统计分析：可以分别对环节和终末期的病历质控行为和结果进行各种查询统计分析。

9) 医院待完成任务查询：允许对全院各科室待完成任务情况进行跟踪查询，并进一步发送反馈信息。

10) 诊疗准入条件管理：允许对各诊疗事件的准入条件进行配置管理。

11) 病历关键术语监控：允许对需要重点关注的病历关键术语集维护管理，并开展实时的在线监控。

12) 特殊病人群体监控：可以对各科室上报或者自定义的各种特殊病人群体进行在线查询监控，支持在线监管消息发送。

13) 特殊医疗事件监控：可以对医院内各种特殊的医疗事件和行为进行在线监控。

14) 病历召回流程管理：支持归档病历的召回申请和审批处理。

15) 病历冻结管理：支持对特定病历进行冻结和解冻处理。

16) 临床知识库管理：可以对各种临床知识库进行维护。

17) 用户权限管理：可以对医生的相关权限进行设置。

2.1.4护理质量控制

1) 护理质控管理规则维护：可以维护各种护理质控管理规则信息。

2) 护理病历评分表维护：可以维护环节质控和终末质控对应的护理病历评分表内容。

3) 护理病历评分：可以针对运行和终末期的护理病历进行评分，系统支持自动结合手工的方式进行打分。

4) 护理质控查询统计：可以分别对环节和终末期的护理病历质控行为和结果进行各种查询统计分析。

5) 特殊病人群体监控：可以对各科室上报或者自定义的各种特殊病人群体进行在线查询监控，支持在线监管消息发送。

6) 特殊护理事件监控：可以对医院内各种特殊的护理事件和行为进行在线监控。

2.1.5医院核心管理

1) 医院核心制度执行情况查询：可以对各个科室的查房制度、各种讨论制度等制度执行情况进行查询监控。

2) 会诊制度监控：可以对会诊管理制度执行情况进行监控。

3) 手术病例监控：可以对手术病例相关制度执行情况进行监控。

4) 抢救病例监控：可以对抢救病例相关制度执行情况进行监控。

5) 死亡病例监控：可以对死亡病例相关制度执行情况进行监控。

6) 危重病例监控：可以对危重病例相关制度执行情况进行监控。

7) 输血病例监控：可以对输血病例相关制度执行情况进行监控。

2.1.6院感管理

1) 院感维护：可以对院感上报的组成项目及样式进行维护。

2) 疑似院感病例查询：可以对疑似院感病例进行查询和监管。

3) 院感上报：医生可以在线对院感情况进行上报。

4) 院感审核：管理人员可以对上报的院感申请进行审核处理。

5) 院感病例统计：允许对各科室的院感数和院感率进行查询统计。

6) 院感漏报统计：允许对各科室的院感漏报数和漏报率进行查询统计处理。

7) 院感病人服用抗生素统计：允许对院感病人的服用抗生素情况进行查询统计。

2.1.7疾病上报管理

1) 上报疾病维护：允许对需要上报的疾病和对应的上报单据组成进行维护。

2) 特殊疾病上报：医生可以在线对特定疾病进行上报处理。

3) 疾病上报审核：管理部门可以对上报上来的疾病进行审核处理。

4) 上报疾病统计：可以对上报上来的疾病进行统计处理

2.1.8电子医嘱（CPOE）

1) 医嘱下达

医嘱下达分为医嘱录入和医嘱提交两个功能，提交后的医嘱不能进行修改。医嘱录入时可以任意地录入各种药品医嘱、草药医嘱、治疗/处置医嘱、护理医嘱、手术申请、会诊医嘱、膳食医嘱、嘱托医嘱，针对各种医嘱类型需要提供不同的输入内容，以完整地描述医嘱记录（项目），具体如下：

u 支持长期医嘱和临时医嘱的输入；

u 草药医嘱下达需要满足“方剂à草药”草药处方的特殊下达模式；

u 需要对各种类型医嘱输入内容的合法性进行校验；

u 允许自动带入各种医嘱的常用剂量；

u 支持出院医嘱的特殊下达模式；

u 支持急诊医嘱的特殊下达模式；

u 需要实时校验药房库存属性。

u 支持皮试属性的定义选择；

u 支持病人过敏史的判断校验；

u 支持医嘱单的打印输出；

u 支持特殊药品的流程管理需求；

u 支持自带药的管理需求；

u 支持抢救医嘱的输入处理；

u 支持医嘱的排斥处理；

u 支持医嘱套餐的批量导入处理；

2) 检验申请

可以在线选择检验申请单、检验项目，进行检验申请的下达处理，并实现与医嘱、ＬＩＳ系统的有机整合。支持检验套餐的批量检验申请下达方式。

3) 检查申请

可以在线选择检查类型、检查医嘱、检查部位（或项目）的内容，向检查科室提交检查申请，通过与ＨＩＳ、ＲＩＳ/ＰＡＣＳ系统的整合，实现“科室检查申请à检查科室预约à检查科室核收（产生计费）à在线申请单及病历调阅à检查报告生成à检查报告查阅”检查流程的完整串联，在带动临床科室工作效率和质量提高的同时，间接地提高检查医技科室工作人员的工作效率和工作质量。

在检查申请时，一方面要求自动带入病人诊断和本次住院的简要病情，同时还要求针对不同检查类型允许对应不同的申请输入设置。

4) 政策校验

在下达电子医嘱和检验检查申请时，需要跟医院的政策管理要求进行密切关联，将各项政策落实到实处：

u 医保政策控制：允许针对各种特定的收费类型，进行适应症选择、审批权限等的有效控提示，实现支付比例的动态匹配提示。

u 医院费用政策控制：允许对欠费阈值等进行有效管理，并灵活地对病人医嘱的下达权限进行控制；医生也可以实时获取病人最新的费用信息。

u 特殊药品政策控制：对于毒麻药、抗生素等特殊药品，一方面可以对医生的开药权限进行严格限制；另一方面需要引入专门的流程管理，对相关药品进行审批控制。对于抗生素的使用，还必须要有专门的使用申请，对使用原因等进行阐述，并针对特定的使用原因进行使用天数的控制。

u 合理用药政策控制：一方面需要病人的过敏史进行有效过滤，严格限制过敏药物的下达；另一方面也允许对药品的剂量和用量信息进行严格控制；通过与合理用药系统的有效整合，实现下达药品间配伍禁忌、相互作用的严格审查，更需要对单个药品下达的属性进行严格把关，为医生下达药品提供严格的保驾护航。

5) 抗生素管理

    通过CPOE系统的引入，也可以将医院的抗生素管理政策落实到实处，一方面可以对医生的抗生素下达权限进行严格的设定，什么样级别的医生才能下达什么样的抗生素；另一方面，还可以对抗生素的使用原由进行控制，下达抗生素时必须要对抗生素使用原因进行选择说明，系统可以根据使用原因对应特定的使用期限，预期将自动进行提醒。

6) 医嘱停止

　　对于长期并且正在执行的医嘱，可以选择进行停止操作，处理时自动对停止的条件进行判断控制。

7) 医嘱撤销

　　允许对未执行的医嘱进行临时的撤销处理。

8) 检查预约查看

　　可以在线查看检查预约信息。

9) 医嘱打印

允许对长期医嘱和临时医嘱单进行打印处理，支持续打功能。系统需要预留电子医嘱对电子签名的支持接口。

10) 医嘱确认

护士可以对医生提交的医嘱进行确认处理。

11) 皮试结果输入

对于需要皮试的各种药品，可以批量输入皮试结果，对于皮试结果为阳性的药品，需要自动反馈到病人的过敏史当中，并且自动对相关医嘱进行撤销处理。

12) 医嘱执行单生成

可以根据给药方式等内容设置医嘱执行单类型。同时护士可以对病区今日需要执行医嘱和明日需要执行的医嘱自动根据执行单类型进行拆分，产生各种医嘱执行单和执行标签，并可以选择打印。支持根据频率对执行单的拆分。

13) 医嘱执行

    根据生成的医嘱执行单，护士可以进行确认执行处理。这个功能后期可以跟医院的移动护理系统进行整合。

14) 药物不良反应事件上报

    在病人出现药物不良反应的情况下，医生可以填写药物不良反应事件报卡，并由医务科进行审核确认。

2.1.9临床路径系统

1) 路径定义

要求提供专门的临床路径定义模块，可以完整地对各路径整个周期数据进行定义，具体如下：

u 路径准入条件定义：可以定义路径名称、适用科室范围、加入诊断条件、病人基本信息条件等进行定义。

u 路径阶段定义：允许定义不同的执行阶段，定义时可以维护：

² 阶段目标；

² 各阶段需要执行处理项目：包括药品、处置项目、护理项目、检验申请、检查申请等，对于药品类处理项目，需要支持基于“药品类别”（如“抗免疫抑制剂”）和包含的药品种类的分级定义机制；针对医生还是护士执行的处理项目需要允许区分；

u 变异记录定义：允许对各阶段变异的原因等进行规范化定义；

u 路径退出：允许对退出路径的条件等进行定义；

u 版本控制：针对同一个路径，支持多版本在线管理，保留历史版本。

2) 加入路径

需要与现有电子病历系统进行整合，在下达诊断的情况下，提供下达的诊断是否属于临床路径范畴的判断链接，若初步满足的还可以进一步进入特定路径准入的显示判断页面，确认后即可将该病人加入临床路径范畴，并自动进入第一阶段。

临床路径系统也需要提供单独的查询病人并将特定病人加入指定路径的功能。

3) 路径执行

对于特定加入路径的病人，临床路径系统可以自动显示当前最新阶段的路径执行内容，并自动显示目前最新的执行信息。并提供如下执行方式的支持：

u 推：可以在路径执行页面选择需要执行下达的处理项目（包括药品、检验、检查、护理、处置等医嘱内容），进行执行的确认，根据需要，也可以直接将这些医嘱项目直接下达到医嘱系统中。

u 拉：保留医嘱在原有系统中下达，但可以将医嘱下达信息拉入到当前执行页面中。

对于执行页面内的各执行项目，要求可以自动对“必输”属性进行校验，无论是推还是拉的方式，若当前阶段必输项目已经全部完成，则需要给出提示，由用户来确认是否进入下一阶段。

路径的执行针对医疗和护理也需要进行区分，分别由医生和护士来对号确认。每个阶段只有在医生和护士都完成路径必输项执行并确认可以进入下阶段情况下才可以正式进入下一阶段。

对于属于“药品类别”类的医嘱，可以自动给出各个详细的药品清单由医生选择确认。

4) 路径执行提醒

医生和护士可以明确知道每个病人当前阶段未执行的项目。

5) 径变异

若路径执行过程中发生了其它情况，可以进行变异原因的选择输入，并支持退出路径处理。

6) 路径质控

医疗监管部门对于各进入路径病历进行在线监控，并可实时下达路径质控消息，医生及护士端可以实时查询质控信息。

7) 路径退出

可以选择多种方式退出路径，并对原因等进行记录。

8) 临床路径报表

一方面可以按照上级卫生部门的要求，形成标准的临床路径指标评价表、临床路径执行汇总表等报表数据；也可以对路径变异、路径质控信息等进行统计分析。

2.1.10 合理用药系统

对医学、药学及相关知识进行信息标准化处理，实现医嘱审查、医药信息查询，提供科学用药参考信息，预防药物不良事件（ADE，Adverse Drug Event）的发生，防止潜在不合理用药问题。

1、合理用药监测功能：

1）药物相互作用审查：提示两种药物同时或间隔一定时间给予同一个病人时，可能出现的药理学效应。

2）药物过敏史审查：在获取病人既往过敏药物信息的基础上，提示病人用药处方中是否存在与病人既往过敏药物相关的、可能导致类似过敏反应的药品。

3）注射剂配伍审查：提示在同时进行输注的处方药品间可能存在的体外配伍问题。

4）老年人、儿童用药审查：提示当病人为老年人/儿童时，其处方药品中是否存在应禁忌、慎用或不适用的药品。

5）妊娠期、哺乳期用药审查：提示当病人为妊娠期、哺乳期妇女时，其处方药品中是否存在不适用的药品。

6）禁忌症、副作用审查：提示处方药品是否存在与病人病生状态相关联的禁忌症、副作用。

7）重复用药审查：提示病人处方中的两个或多个药品是否存在相同的药物成分、是否属于某个药物治疗分类，可能存在重复用药问题。

8）药物剂量审查：提示药品处方剂量是否超过说明书所规定的范围。

9）给药途径审查：提示处方药品中可能存在的剂型与给药途径不匹配问题，提示需要特别注意给药方式的药物用于不恰当的给药途径。

2、医药信息查询：

1）药物临床信息参考：包括药物的名称、药理、临床应用、注意事项、不良反应、相互作用、给药说明、用法与用量、制剂与规格等。

2）药品说明书：提供SFDA审查发布的国家药品标准说明书。

3）病人用药教育：通俗描述用药的适应症、可能发生的不良反应、用药方法、药物相互作用及其影响、用药过量和漏服时的处理方法、储藏、变质的鉴别等。

4）检验值：提供使用某种药品后，病人临床有关检验值可能发生的变化。

5）医药学常用计算公式：如计算胰岛素用量。

6）中华人民共和国药典、医药法规、文献资料、专项信息：

3、统计分析：

对用药监测结果，可根据需要对科室、医生、药品、时间等任意条件范围的用药处方进行监测结果的全方位统计。

2.1.11 院级临床科研病历管理

通过本次电子病历项目的建设，可在医院建立起临床科研数据中心。临床科研数据中心是所有医疗信息的数据存储仓库，也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存和管理，又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。具体实现：

Ø 系统提供全院级的临床科研管理平台，能够让医院所有科室都能够通过平台制定临床科研方案并进行临床科研工作；

Ø 与临床医护工作站无缝整合，在临床医疗电子病历系统的基础上实现数据的收集和提取；

Ø 提供个性化的医疗与研究模板，高效率完成医疗研究信息记录；

Ø 支持前瞻性研究和回顾性研究的流程；

Ø 自定义检索条件，支持患者基本信息、医嘱及用药信息、电子病历内容信息、检验及检查结果信息等检索条件；

Ø 提供简单实用的数据统计工具，完成各种常用的医学统计需求，并能够提供有多种的统计图形样式选择应用；

Ø 数据检索结果能够导出成专业统计分析软件（SAS、SPSS）的格式进行分析；

提供完善的权限管理；

2.1.12系统接口

由乙方负责提出相关接口方案，甲方负责协调HIS、LIS、PACS等厂商，配合进行系统接口的开发。最终目标如下：

Ø 与甲方现有HIS系统集成，以达到ADT业务功能数据不重复输入，并保持数据同步。

Ø 与甲方现有LIS系统集成，检验数据从LIS系统中自动导入电子病历系统。需要医院LIS系统正常运行和配合接口工作。

Ø 与甲方现有PACS系统集成，检查数据从PACS系统中自动导入电子病历系统，需要医院PACS系统正常运行和配合接口工作。

1. 项目实施进度计划

项目的总体进度安排分为2个阶段完成。

Ø 第一阶段：基础系统和流程的搭建

本阶段的主要工作任务是：完电子病历系统的安装，进行系统调试，和HIS系统进行基础数据和流程的对接，实现和HIS、LIS在基础数据和基础业务流程数据（病人的出入转信息）层面的连接；完成2个试点科室上线。

Ø 第二阶段：住院电子病历全院上线

本阶段的主要工作任务是：住院医生、住院护士电子病历系统实施，培训、指导临床医护人员使用系统；全院推广上线。

Ø 第三阶段：医嘱、临床路径全院上线

本阶段的主要工作任务是：医嘱系统、临床路径系统实施，培训、指导临床医护人员使用系统；全院推广上线。

Ø 第四阶段：系统验收

本阶段的主要工作任务是：完成系统验收。

2. 培训

4.1培训对象

培训对象为：系统管理员、医护人员、相关职能科室、管理部门人员等。

4.2培训内容及要求

           系统管理人员：系统运行维护管理、主机操作管理、数据备份管理，病历模板制作工具的熟练使用；

管理人员：操作培训，系统流程；

医护人员、相关职能科室、管理科室使用人员：相关系统功能使用培训，包括（住院医生工作站、住院护士工作站、质量监控管理等）

以上培训均提供详细的培训计划书。

3. 甲/乙方双方义务

5.1在乙方履行本合同项目下开发、实施义务过程中，甲方应通力协助，提供良好的开发、测试环境，协调相关部门或人员与海泰技术人员的联调活动以及项目的实施活动。

5.2甲方应提前安排好培训环境。

5.3甲方应安排专门技术人员，负责全程跟进项目，并全程配合海泰公司项目组进行项目实施工作。

5.4甲方对乙方项目质量和进度进行监督检查。

5.5甲方应当按照本合同约定向乙方支付各期款项,并按照本合同的约定,及时完成竣工验收工作。

5.6乙方按甲方提出的需求按时，按质完成系统的开发，实施工作。

5.7乙方负责对系统相关使用人员进行培训工作，并对信息系统管理人员进行相关的技术培训。

5.8乙方负责对系统使用过程中出现的问题进行及时的处理和解决。

5.9在乙方履行本合同约定的开发实施义务过程中,如甲方要求增加电子病历系统功能或增加其它超出本合同约定的开发实施内容,乙方有权向甲方另行收取费用；该等额外收费将根据甲方增加的项目内容,由双方以书面方式确认增加的工作内容和额外的收费数额以及工期相应延长的天数等事项。

4. 项目验收

6.1系统在全院试点科室投入上线，等稳定运行两周后，乙方书面申请对本项目进行系统验收。甲、乙双方特别约定，当乙方向甲方提交阶段验收申请和整体验收申请后，甲方应在收到乙方验收申请后的十五日内指派授权代表会同乙方的授权代表完成相关验收工作，验收完毕后，双方应签署验收确认书。验收确认书应当写明，验收日期、验收内容、验收适用的标准、分项验收和整体验收过程中是否发现存在问题等。甲、乙双方还特别约定，除发生本合同规定的不可抗事件外，甲方在收到乙方验收申请后不得借故拖延验收。

6.2整体验收标准及依据:完成合同签定的功能要求，并在甲方试点科室完成推广。

6.3软件未通过甲方最终验收的，乙方应当迅速改进软件以通过甲方的验收,乙方整改完毕后的申请验收及验收期限,比照本合同第6.1条款规定的程序和时限执行。

6.4 系统验收时提交相关文档，包括：《用户手册》、《培训手册》、《系统维护手册》。

6.5 对于非乙方因素造成的项目延误（如：设备采购、甲方内部意见不一致、甲方内部协调、其他第3方厂商造成时间延误、意外原因等）不算入项目进度时间。

6.6 乙方不得对系统做任何限制，如工作站点数，使用期限等。