基本规则

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名

重度缺陷

（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误

重度缺陷

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整

1/处

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等

1/项

（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历

重度缺陷

（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录

重度缺陷

√

（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成

5/项

√

（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）

2/项

（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单

2/项

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单

5/项

√

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名

2/次

病案首页

（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷

2

（13）出院主要诊断选择错误

5

√

（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷

2

（15）药物过敏栏空白或填写错误

2

（16）手术操作名称填写不规范或漏填

3/项

√

住院病历

病史

（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断

5

√

（18）主诉与现病史不相关、不相符

5

√

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清

2/项

（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

2

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）

1/项

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范

1/项

体格检查

（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全

5

（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征

3

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）

2

诊断

（26）主要诊断不确切，依据不充分

重度缺陷

（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断

2/项

（28）其它主要疾病误诊、漏诊

5

病程记录

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等

3/项

√

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

10

√

（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签

重度缺陷

（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

重度缺陷

（33）未按照规定书写各级医师查房记录

3/次

（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录

3

√

（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录

3/次

（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录

5

（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录

2

（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范

2

（39）缺反映会诊意见执行情况的记录

2

（40）缺更改重要医嘱理由的记录

3

（41）缺重要治疗措施的记录

3

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录

5

（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果

5

√

（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）

5

（45）抢救记录书写不规范

3

（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范

3/项

（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录

3

√

（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录

重度缺陷

（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；

重度缺陷

（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录

重度缺陷

（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签

3/项

（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单

2/项

（53）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，

重度缺陷

（54）缺有创诊疗操作记录

5/项

√

（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范

3/项

√

（56）缺手术安全核查记录

重度缺陷

√

（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整

2

（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

重度缺陷

（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录

2

（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

重度缺陷

（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录

5

（62）缺传染病疫情报告记录

2

（63）缺上级医师同意患者出院的记录

2

知情同意书

（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名

重度缺陷

（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名

5/项

（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件

重度缺陷

（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录

5

（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书

5

（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范

2/次

（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录

2/项

（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）

3/项

出院（死亡）记录

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合

2

（74）缺出院（死亡）记录

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范

5

其他

（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）

2

（77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致

2/项

（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名

2/项

（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等）

2/项

（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者

酌情扣

1～5